Pour lutter contre la fraude dans le cadre de la False Claims Act, le gouvernement s'intéresse de plus en plus à la règle des 72 heures et à Medicare. Cette règle peut être un casse-tête pour les administrateurs d'hôpitaux, car il est facile de la violer accidentellement lors de la soumission de factures pour remboursement.
Règle des 72 heures et Medicare
La règle des 72 heures fait partie du système de paiement potentiel Medicare (PPS). La règle stipule que tout diagnostic ambulatoire ou autre service médical effectué dans les 72 heures précédant l'admission à l'hôpital doit être regroupé sur une seule facture. Une autre façon de formuler la règle est que les services ambulatoires effectués dans les 72 heures suivant les services hospitaliers sont considérés comme une seule réclamation et doivent être facturés ensemble plutôt que séparément.
Exemples de services de diagnostic couverts par la règle des 72 heures:
- Travail de laboratoire
- Radiologie
- Médecine nucléaire
- CT scans
- Anesthésie
- Cardiologie
- Services d'ostéopathie
- ECG
- EEG
Des services de diagnostic non liés sont inclus
L'un des aspects les plus déroutants de la règle des 72 heures est que des services ambulatoires non liés peuvent être regroupés avec la chirurgie hospitalière.
Par exemple, disons qu'une patiente se rend au centre de soins ambulatoires de l'hôpital et subit une radiographie de sa jambe. Elle ressent des douleurs à la jambe et doit faire évaluer son état. Il semblerait que ce soit facturé séparément, indépendamment de toute autre réclamation. Cependant, si le même patient se présente à l'hôpital dans les 72 heures pour une intervention chirurgicale hospitalière préalablement programmée, la radiographie de la jambe est facturée en même temps que l'intervention chirurgicale. L'opération n'a même pas besoin de porter sur sa jambe. Il pourrait s’agir d’une procédure totalement indépendante, comme une chirurgie cardiaque. La partie importante dans ce scénario est que la radiographie était un service de diagnostic.
D'autres services peuvent être exclus
La distinction entre les « services de diagnostic » et les « autres services » est essentielle pour comprendre le fonctionnement de la règle des 72 heures et de Medicare. Regardons un autre scénario pour voir la différence entre les deux. La même patiente que ci-dessus, après avoir constaté qu'elle souffrait d'arthrite à la jambe, revient le lendemain au centre ambulatoire pour une séance de physiothérapie. Étant donné que la physiothérapie de sa jambe n'a aucun rapport avec sa chirurgie cardiaque programmée précédemment, la physiothérapie peut être facturée séparément de la chirurgie cardiaque.
Il existe cependant une exception à cette règle. Si la physiothérapie est liée à une intervention chirurgicale qu'elle subit dans les 72 heures, alors la physiothérapie est regroupée avec l'intervention chirurgicale en milieu hospitalier puisqu'elles sont liées. En prenant notre même patiente comme exemple, la thérapie serait groupée si elle subissait une opération chirurgicale d'urgence à la jambe puisque la thérapie était effectuée sur la jambe opérée.
Tenue des dossiers
Pour s'assurer que les factures sont traitées (et payées) correctement, l'hôpital doit tenir des registres appropriés. Ceci afin que Medicare puisse classer chaque patient dans un groupe associé au diagnostic (DRG). Chaque facture médicale doit inclure les informations suivantes pour répondre aux exigences:
- Diagnostic (principale raison pour laquelle le patient a été admis à l'hôpital)
- Complications et comorbidités (diagnostic secondaire)
- Procédures effectuées
- Âge du patient
- Genre
- Disposition à la sortie (était-ce une routine ou le patient a-t-il été transféré, etc. ?)
Rester conforme
Comme vous pouvez le constater, il est très facile de doubler par erreur la facture de Medicare. Si un hôpital est surpris en train de faire cela, il s'expose à de lourdes sanctions. Pour rester en conformité avec la loi, certains hôpitaux se tournent vers les techniques d'audit assistées par ordinateur (CAAT) pour identifier les factures distinctes qui devraient réellement être regroupées.
